Allegato A)	

Alla Presidenza del Consiglio  dei Ministri
Dipartimento per il Coordinamento Amministrativo
Via della Mercede, 9  – 00187 Roma
Per il tramite dell’Ufficio scolastico regionale  o l’Università competenti

Il /La sottoscritto/a………………………………………………….………………….,
nato/a il………………………………… a ……………..…………………………….;
residente in…………………………………………………Cap………………………
tel./fax…………………………………, cod. fiscale………………………………..;
in qualità di…………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………….
                                              chiede di essere ammesso

a partecipare al concorso per l’assegnazione di una borsa di studio, da attribuire in quanto:
  studente di scuole elementari e medie inferiori
  studente di scuole medie superiori
  studente universitario
dell’importo di ..…………….……, per l’anno scolastico/accademico 2005/2006.

Allega alla presente domanda la seguente documentazione:
a)	Dichiarazione nella quale è specificato l’evento lesivo, è attestata la qualità di vittima o orfano o figlio di vittima del terrorismo o della criminalità organizzata, vittima del dovere o superstite – figlio o orfano – di vittima del dovere, è indicato il corso di studi frequentato o il titolo di studio conseguito ed ogni altro elemento utile, è indicata la qualità di riservatario, secondo lo schema di cui all’allegato B);
b)	Dichiarazione sostitutiva, a norma dell’articolo 46, comma 1, lettera o), del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, attestante il reddito complessivo netto del nucleo familiare secondo lo schema di cui all'allegato C).
c)	Dichiarazione di essere a conoscenza che nel caso di assegnazione della borsa di studio, la veridicità di quanto dichiarato verrà verificata secondo le disposizioni di cui all’art. 4, comma 2, del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109. 

 Luogo e data
   	  			                                                      Firma