CONCORSO INTERNAZIONALE
SCHEDA D’ISCRIZIONE al CONCORSO  “CORTO IN STABIA 2007”
(da inviare entro il 30 marzo 2007)

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Titolo video

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Durata	             Anno di produzione         Sezione del concorso (1- 2 - 3 - 4)

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Scuola

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Indirizzo                                                                                             Città e C.A.P.

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Telefono		   Fax					e-mail

Il video è stato realizzato dalla classe/dalle classi   ___________________________________

Con la collaborazione dei docenti (indicare materia d’insegnamento)________________________

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Docente referente del progetto ________________________________________________

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Indirizzo (privato)

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Telefono (privato)	Fax				e-mail

Categoria del video:
□ finzione	□ documentario	□ reportage 	              □ musicale     	□ altro _______________
(specificare)
Il video verrà presentato a Corto in Stabia  per la prima volta?

□	sì		□ no		se no dove è stato presentato?____________________________

Con il modulo d’iscrizione inviamo:
□ Sinossi				□ Note di produzione 
□ Note dei ragazzi sul video				□ Foto degli insegnanti che hanno collaborato 	
□ Foto del video (scattata durante la realizzazione)

Il modulo firmato vale come accettazione del regolamento e autorizzazione all’utilizzo gratuito del video, a scopi didattici e promozionali, e all’eventuale trasmissione televisiva. 

Il modulo insieme  a nr. 2 DVD va inviato a:
Associazione Culturale Vivistabia “Corto in Stabia 2007”  - Casella Postale 104  - 80053 Castellammare di Stabia(NA)
Tel. 081 197 21 780 info@cortoinstabia.it - www.cortoinstabia.it
                                                                                        Firma…………………………………….

Inoltre il sottoscritto ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 d.lgs. n° 196/03 conferisce il proprio consenso al trattamento dei dati personali, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento amministrativo attivato con l’ iscrizione al presente Concorso e l’inserimento della sua opera nell’Archivio Nazionale Cortometraggi gestito da www.corto.it, dati che, in nessun caso, potranno essere ceduti a terzi.

Luogo e data: _________________                            Firma: ________________________________

Per il consenso al trattamento dei dati art. 7,10,11 legge n° 675/1996 e dell’art. 13 d.lgs. n° 196/03

Luogo e data: _________________                            Firma: ________________________________