Allegato B/1

Richiesta di partecipazione al Corso di formazione di I livello (80 ore)

_I_  sottoscritt ________________________________________________________________________
docente di ruolo,in servizio presso ________________________________________________________
esprime la propria disponibilità a partecipare al corso di formazione nell’ambito dell’Azione “Italiano lingua seconda: lingua di contatto, lingua di culture”, destinato a 25 docenti di tutte le discipline, che abbiano in classe alunni stranieri o che insegnino nei C.T.P. ai giovani adulti della fascia dell’obbligo (15-18 anni). 
Consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità (art. 26 Legge 4.1.1968, n. 15),

DICHIARA
quanto segue:

Titoli culturali	SI/NO	Specificare	
Diploma di laurea 			
Attestata partecipazione a corsi di formazione finalizzati all’accoglienza di alunni stranieri			
Attestata partecipazione a corsi di formazione finalizzati alla conoscenza di altre culture			
Attestata partecipazione a corsi sull’uso delle tecnologie informatiche			

Esperienze professionali	
Esperienza documentata di insegnamento:
Anni di attività in classi con alunni stranieri (almeno 3 anni )
A.S. _______ Sede di servizio __________________________________________________ N. alunni stranieri ___.

A.S. _______ Sede di servizio __________________________________________________ N. alunni stranieri ___.

A.S. _______ Sede di servizio __________________________________________________ N. alunni stranieri ___.

A.S. _______ Sede di servizio __________________________________________________ N. alunni stranieri ___.

A.S. _______ Sede di servizio __________________________________________________ N. alunni stranieri ___.

__________________________________
(firma del docente)

____________________, ______
(data)

___________________________________
Visto del Dirigente Scolastico