SCHEMA DI DOMANDA (da compilare esclusivamente dal personale A.T.A. scuole paritarie)

All’Ufficio Scolastico Regionale per la Campania 
Via S. Giovanni in Corte, 7
Area B
80133 - Napoli

 l  sottoscritto/a...................................................................................................
nato/a a.........................................provincia di.........................il..........................
e residente in.....................................via......................................n°.........CAP.......
chiede di essere ammesso/a ai corsi di formazione finalizzati alla “Qualificazione Professionale” che si terranno nella Regione Campania nell’a.s. 2004/2005, a seguito del Contratto Decentrato Regionale stipulato in data 4 ottobre 2004 tra l’Ufficio Scolastico Regionale per la Campania e le Organizzazioni Sindacali Regionali “Comparto Scuola”.

Dichiara sotto la propria responsabilità:
1 - di prestare servizio presso ........................................................................nel profilo professionale di ..................................................................a decorrere dal .........................
2 - di essere in possesso del seguente titolo di studio: ...............................………………………………………..;
3 - di possedere i seguenti titoli, che si impegna ad esibire a richiesta dell’Ufficio Scolastico Regionale per la Campania.

ANZIANITA’	Anni o mesi (min. 3 mesi)	

Servizio prestato nella posizione economica B (Ass. amministrativo – Ass. tecnico – Cuoco – Infermiere – Guardarobiere) 
dal............................................. al...............................................
presso ………………………………………………………………………………….	

Servizio prestato nella posizione economica As (Collaboratore scolastico dei servizi – Addetto alle aziende agrarie)
dal............................................. al............................................
presso …………………………………………………………………………………………………………………		

Servizio prestato nella posizione economica A (Collaboratore scolastico)
dal............................................. al...............................................
presso ……………………………………………………………………………………		

TITOLO DI STUDIO (indicare il titolo di studio finale)	

“................................................................................................................................................................................................”
conseguito il....................
presso......................................……………………………………………....………..	
TITOLO DI STUDIO UNIVERSITARIO POST DIPLOMA E POST LAUREA (eventuale)	

“................................................................................................................................................................................................”
conseguito il....................
presso......................................……………………………………………....………..	

	Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445, che quanto sopra dichiarato corrisponde a verità, consapevole delle sanzioni penali che incorre in caso di dichiarazione mendace.

…………………………………………………....,……………………….

Firma................................................……......
       Visto: Il Direttore

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